配备位置

（台数）

设施类别

广告（       ）、牌匾（      ）、空调挂机（     ）、机站（     ）、

其他（          ）

申请部门

经办人

联系电话

申请部门负责人签字盖章

年    月    日

相关部门

意见

国资处

签字盖章

年    月    日

备  注

附：安装方案。